Psihijatrija protiv sebe

Korištenjem „malo šireg“ određenja duševnog poremećaja u jednom broju psihijatrijsko-epidemioloških istraživanja utvrđeno je da je „nevjerovatno mnogo“ duševno poremećenih ljudi. Da uvijek ima gore od goreg pokazuju tvrdnje nekih psihijatara – i to uglednih profesora psihijatrije – da ima kolektiva čiji su svi članovi ludi.

Ne prestaju sporovi oko dobrih i loših strana kategorijalnih, dimenzionalnih i prototipskih dijagnoza duševnih poremećaja, i oko toga da li prilikom dijagnostikovanja duševnih poremećaja i njihove klasifikacije prednost treba dati kategorijalnoj, dimenzionalnoj ili prototipskoj vrsti dijagnoza.

Oprečna su mišljenja o tome da li je prvi dijagnostičko-klasifikacijski sistem sa operacionalnim definicijama, uspostavljen 1980. godine, pomogao da se poveća pouzdanost dijagnoza pojedinih duševnih poremećaja. Podastiru se dokazi da ne postoji jasna granica između pojedinih vrsta duševnih poremećaja. Validnost dijagnoza duševnih poremećaja veoma je slaba.

Sve su glasniji oni koji tvrde da se halucinacije i sumanute ideje javljaju kod duševno zdravih ljudi i da utoliko nisu karakteristične, da ne kažem patognomične za psihotične poremećaje, kao što (i dalje) smatra najveći broj psihijatara.

Iznenađeni sve većim brojem različitih vrsta duševnih poremećaja od jednog do drugog izdanja istog dijagnostičko-klasifikacijskog sistema, i psihijatri i laici se pitaju koliko zapravo ima vrsta duševnih poremećaja i da li je povećavanje njihovog broja rezultat usavršavanja dijagnostičkih instrumenata ili proističe iz potreba iznad svega komercijalne prirode, pa je, u osnovi, riječ o izmišljanju sve novih i novih duševnih poremećaja.

Jedan broj psihijatara tretira pacijente više shodno psihijatrijskom modelu koji zastupa i stepenu obučenosti za pružanje određene vrste tretmana, nego vrsti tretmana koji konkretni pacijent iziskuje. Jedni smatraju da je poželjna ovakva superspecijalizacija psihijatara, jer najavljuje vrijeme kada će više različitih superspecijalista – svaki od njih posebno obučen za pružanje određene vrste terapije pacijentu koji boluje od određene vrste poremećaja – tretirati istog pacijenta. Drugi kažu da se to nikada neće desiti, jer nikada neće biti dovoljno superspecijalista – posebno u zemljama sa niskim nacionalnom dohotkom – da tretiraju sve one kojima je potrebna psihijatrijska pomoć. Osim toga, tretman jednog pacijenta od strane više psihijatara onemogućava stvaranje terapijskog saveza koji je važno terapijsko sredstvo u medicini, a posebno u psihijatriji.

D. Kecmanoviæ

U psihijatriji se sve više udaljavaju, u medicini povezani, dijagnostika i terapija. Žučne i duge rasprave oko toga kako klasifikovati određeni poremećaj nemaju terapijski značaj. Poremećaji koji se od jedne do druge klasifikacije prebacuju iz jedne u drugu grupu, spajaju u manji ili rastaču u veći broj poremećaja, terapijski se tretiraju na isti način.

Ni dobar ishod tretmana duševnih poremećaja nije ono što je nekada bio. Nekada se smatralo da je cilj psihijatrijskog tretmana smanjivanje broja i/ili intenziteta ili uklanjanje simptoma duševnog poremećaja, povećavanje kvaliteta života duševnih bolesnika i njihovo osposobljavanje za smislen rad. Danas se kaže da cilj psihijatrijskog tretmana ne samo da može, nego i treba da odredi sam pacijent. Psihijatri moraju da poštuju ono što pacijent vidi kao povoljan ishod. Navodno, prošlo je vrijeme nametanja cilja tretmana pacijentima.

Jedni kažu da psihijatri treba da se bave i nepsihijatrijskim pojavama kao što su, na primjer, etnonacionalizam i rat. Drugi tvrde da prekoračenje granica struke može da šteti i psihijatriji i psihijatrima, čak i da ugrozi njihov profesionalni identitet. Treći se pitaju koje su to granice psihijatrije koje bi psihijatri mogli preći, kada niko ne zna gdje su zapravo granice psihijatrije.

Duševno teško bolesni ili poremećeni ljudi, što je današnji termin za one koji boluju od hroničnih psihotičnih poremećaja, danas se nalaze na periferiji zanimanja psihijatara. Tamo gdje – kao što je to, na primer, slučaj u SAD – više od dvije trećine psihijatara radi u privatnoj praksi, hronični psihotični bolesnici prestali su da budu predmet zanimanja značajne većine psihijatara. Ova vrsta bolesnika za koje se do prije samo nekoliko decenija govorilo da su „u srcu psihijatrije“, utoliko što se smatralo da bi trebalo da budu glavni predmet zanimanja psihijatara, danas su praktično zanemareni. Bavljenje ovom vrstom bolesnika ne donosi ni profesionalnu ni materijalnu gratifikaciju.

Splasnulo je oduševljenje idejom da teško bolesne duševne bolesnike treba liječiti u otvorenoj društvenoj zajednici, a ne u bolnici. Pokazalo se da zna čajan broj ovakvih bolesnika nije sposoban da brine o sebi, a oni koji važe za neporemećene nisu spremni da im pruže neophodnu brigu i pažnju, a još manje da ih tretiraju kao ljude koji imaju ista prava koja oni sami uživaju.

S obzirom na broj i ozbiljnost različitih oblika zloupotrebe psihijatrije stalno je otvoreno pitanje zašto se psihijatrija i psihijatri zloupotrebljavaju mnogo češće nego ostale medicinske discipline i njihovi nosioci, te da li se može nešto učiniti da bi bile spriječe barem epidemijske zloupotrebe psihijatrije kakvih je bilo u dvadesetom vijeku, da ne idem dalje u prošlost.

Raste broj onih koji tvrde da nije potrebno da psihijatri završe studije medicine i da bi trebalo ustanoviti posebne fakultete na kojima će se obučavati budući psihijatri, fakultete u čijim programima neće biti za psihijatre mnogo nepotrebnih predmeta, kao što je to danas slučaj sa programima velike većine medicinskih fakulteta.

Posao koji su donedavno radili psihijatri danas sve više rade psiholozi, srednji i viši medicinski kadar i psihijatrijski socijalni radnici. Zato se među psihijatrima širi bojazan da će, ako se ovaj trend nastavi, u ne tako dalekoj budućnosti ostati bez posla, što praktično znači da će nestati psihijatrije. Ovu vrstu strahovanja pojačavaju podaci po kojimaveć godinama opada zanimanje za specijalizaciju iz psihijatrije među onima koji završe studije medicine.

Šta je do prinijelo rastućoj neizvjesnosti u psihijatriji i oko psihijatrije? Da li je u psihijatriji i sa psihijatrijom uvijek bilo više neizvjesnosti ili je broj psihijatrijskih dvoumica i protivrječja porastao u posljednjih nekoliko decenija? Ako je to u pitanju, zašto je do toga došlo? Šta je to što se posljednjih decenija desilo u psihijatriji i oko psihijatrije što je uslovilo njenu sve veću upitnost?

Mišljenja sam da je psihijatrija uvijek bila upitna. U novije vrijeme osvješćene su mnoge upitnosti psihijatrije na koje se ranije nije posebno ukazivalo i koje, stoga, nisu bile razlog dovođenja u pitanje psihijatrije. One su se naprosto podrazumijevale i zato se o njima nije mnogo diskutovalo. Okolnosti i činioci novijeg datuma aktuelizuju stare – rekao bih trajne – upitnosti psihijatrije i stvaraju nove.

Pristupačnost informacija

Danas su informacije o duševnim poremećajima i o psihijatriji neuporedivo pristupačnije nego prije nekoliko decenija. Internet, posebni blogovi i mreže na kojima se razmjenjuju informacije i diskutuje o duševnim poremećajima i psihijatriji omogućili su ogromnom broju ljudi da se upozna s najrazličitijim aspektima psihijatrijske dijagnostike i terapije o kojima ranije nije bilo riječi ni u udžbenicima. Bolja obavještenost laika o tome šta i kako rade psihijatri omogućila im je da postavljaju pitanja koja ovi nisu navikli da čuju. Sada, suočeni sa pitanjima koja se tiču osnovnih aspekata posla koji obavljaju, psihijatri – tačnije, jedan broj njih – počeli su da o njima razmišljaju, da ih kritički promišljaju. Tako su i sami do prinijeli porastu svijesti o upitnostima psihijatrije.

Postmoderna.U naše vrijeme, za koje se kaže da je postmoderno, sve se u manjoj ili većoj meri relativizuje. Sve postaje predmet sumnje i osporavanja. Velike istine postaju neistine ili poluistine. Ono što se donedavno smatralo trajnim, postaje privremeno. Vrijednosti postaju bezvrijedne. Razum i nerazum zamjenjuju mjesto. Takva duhovna klima doprinijela je otvaranju brojnih pitanja vezanih za psihijatriju, njenu konceptualnu utemeljenost, njene principe, posebno za razlikovanje normalnog i patološkog, duševno neporemeće nog i poremeće nog.

Djelimičan uspjeh biomedicinskog modela

Biomedicinski model koji suvereno vlada u psihijatriji posljednje tri decenije nije donio značajno unapređenje psihijatrijske dijagnostike i terapije. Nema sumnje da su od pomoći ljekovi koji se danas koriste u tretmanu duševno poremećenih ljudi, ali oni nisu ispunili očekivanja ni psihijatara ni duševno poremećenih ljudi, a najmanje obećanja onih koji ih proizvode. Osim toga, dosadašnja istraživanja biološkog uzroka duševnih poremećaja nisu dala rezultate. Na primer, nedostaje ubjedljiv dokaz da je shizofrenija uslovljena biohemijskih promjenama.

Takođe, nema dokaza da antipsihotici djeluju specifično na halucinacije i sumanute ideje kao bitne oznake psihotičnog poremećaja. Pokazalo se da je vladavina biomedicinskog modela u psihijatriji značajnim dijelom rezultat, prvo, interesa proizvođača lijekova, drugo, boljeg razumjevanja biomedicinskog nego psihološkog i socijalno-kulturnog psihijatrijskog modela od strane ljekara-psihijatara, prvenstveno medicinski obrazovanih stručnjaka, i treće, želje psihijatara da se ne razlikuju od ostalih ljekara. Sve artikulisanija kritika biomedicinskog modela, koja se javlja posljednjih godina, neminovno je ishodila otvaranjem mnogih pitanja koja se odnose na psihijatrijsku teoriju i praksu, posebno na nedostatak konceptualnog središta psihijatrije.

Buđenje zanimanja filozofa i sociologa za psihijatriju i njene koncepcije

Nakon osjeke zanimanja filozofa i sociologa za psihijatriju krajem sedamdesetih i početkom osamdesetih godina prošlog vijeka, posljednjih petnaestak godina sve veći broj filozofa i sociologa analizira osnovne pojmove i koncepte psihijatrije. U tom vremenu pokrenuti su časopisi u kojima prevashodno filozofi, sociolozi i psiholozi i tek po neki psihijatar razmatraju psihijatrijske teme i dileme. Takođe, nekoliko uglednih izdavača osnovali su specijalizovane biblioteke u kojima prvenstveno filozofi, rjeđe psiholozi, objavljuju monografije o ključnim psihijatrijskim pojmovima i postavkama, otkrivajući njihovu problematičnost ili čak neodrživost.

Farmaceutska industrija i psihijatrija

Posljednjih godina sve se više govori o nedopuštenim i nedopustivim postupcima proizvođača psihotropnih lijekova. Pokazalo se da je u znatnom broju slučajeva farmaceutskim kućama profit važniji od pružanja tačnih informacija o djelotvornosti i posebno štetnim efektima pojedinih medikamenata. U vremenu kada se diže glas protiv velikih korporacija i njihove doslovne

zaslijepljenosti sticanjem što većeg profita za što kraće vrijeme, saznanje o nedopuštenim postupcima proizvođača lijekova ishodilo je pokretanjem mnogih pitanja o moralu psihijatara, o tome koliko su psihijatri pomogli da proizvođači lijekova uđu na velika vrata u psihijatriju i o tome kako su svoju dijagnostiku i terapiju prilagođavali interesima proizvođača lijekova, a to znači i vlastitim finansijskim interesima. Sve su te okolnosti smanjile povjerenje javnosti u psihijatriju i aktuelizovale mnoge neizvjesnosti posla kojim se psihijatri bave.

Ograničavanje sredstava namijenjenih zaštiti duševnog zdravlja

U sklopu opštih mjera štednje koje se zavode u većini zemalja svijeta, posebno u zemljama Evrope i Amerike, društvo traži od psihijatara da predoče empirijske dokaze efikasnosti određenog terapijskog metoda ili određenog vida organizacije pružanja usluga psihijatrijskim pacijentima. Traži se, čvrstim dokazima potkrijepljen, odgovor na pitanje da li će se i u

kojoj mjeri vratiti sredstva koje društvo uloži u psihijatrijsku zaštitu. S obzirom na prirodu duševno poremećenih ljudi i na činjenicu da je psihijatrija dobrim dijelom na sredokraći između takozvanih prirodnih i društvenih nauka, psihijatri rijetko mogu da predoče nedvosmilene empirijske dokaze o tačnosti ovog ili onog dijagnostičkog po stupka, o efikasnosti ove ili one terapijske metode. Kada objašnjavaju zašto ne

mogu da predoče dokaze, psihijatri su, htjeli – ne htijeli, prinuđeni da ukažu na mnoge upitnosti i neizvjesnosti posla kojim se bave. Tako opravdavaju sebe i svoju struku. Ali, tako bivaju prinuđeni i da kritički razmišljaju o različitim aspektima posla kojim se bave, što ranije, mora se priznati, nije bio čest slu čaj.

Slika psihijatrije u javnosti

Sve navedene okolnosti uticale su na to da slika psihijatrije, koja i prije deceniju-dvije nije bila odveć sjajna, potamni u očima javnosti. Potamnjela slika psihijatrije postaje privlačna meta za one koji bi da pokažu kako javnost nije slučajno sve kritičnija prema psihijatriji. Zato otkrivaju sve nove i nove konceptualne i praktične slabosti psihijatrije prisiljavajući je da se sukobi sa sobom.

Stigma

Nastojanja da se smanji stigma duševnog poremećaja nisu usmjerene protiv psihijatrije. Međutim, netematizovanje izvora stigme duševnog poremećaja šteti interesima psihijatrije. Kada ne vode računa o razlozima postojanja ove vrste stigma, psihijatri i sebe i javnost dovode u zabludu u pogledu stvarnih dometa nastojanja da se prevenira stigma duševnog poremećaja ili destigmatizuju duševno poremećeni ljudi.

Interdiscplinarna istraživanja su posebno vrijedna zato što omogućavaju da se potpunije sagledaju određene pojave. Frojd u navedenoj knjizi koristi saznanja psihoanalize i socijalne psihologije u objašnjenju grupe i gomile. Rezultat nije zadovoljio Frojda, a ne može da zadovolji ni iole kritičnog čitaoca ove knjige. Zašto? Zato što Frojd nije imao potreban uvid u spoznaje socijalnih psihologa o grupi i gomili. Psihijatri su kao rijetko koji stručnjaci skloni da tumače pojave koje ne spadaju u oblast psihijatrije. Ovakva njihova sklonost je hvale vrijedna u mjeri u kojoj su dovoljno obavješteni o tome šta se i koliko zna o odgovorajućoj pojavi u oblasti u kojoj se ona izučava. Kada nisu dovoljno ili čak uopšte obavješteni, a to je čest slučaj, onda psihijatri rade protiv svoje struke: snižavaju joj ugled.

Ne samo laici nego i psihijatri običavaju da pojedine grupe ljudi, cijele kolektive, pa i narode nazivaju duševno poremećenim, ludim. Kada to čine psihijatri zaboravljaju da je duševni poremećaj vezan za pojedinca, da se razvija i odvija u pojedincu. Koristiti psihijatrijske termine i koncepcije za označavanje i tumačenje kolektivnih pojava znači štetiti prvenstveno psihijatriji, jer se time otežava težak da ne može biti teži zadatak psihijatrije: razlučiti normalno psihičkih od patopsihičkih pojava.

***

Stanje u mnogim oblastima psihijatrije ne nagovještava ružičastu budućnost psihijatrije. Kada bi psihijatri manje često radili protiv psihijatrije možda bi se budućnost psihijatrije mogla naslikati manje tamnim bojama. Naravno, i kada bi se promijenila društvena percepcija duševno poremećenih ljudi i psihijatara.