Peptički ulkus

Pod peptičkim ulkusom podrazumevaju se oštećenja sluznice želuca i/ili duodenuma, koja nastaju usled korozivnog delovanja sastojaka želudačnog soka. Peptički ulkus javlja se kada agresivni faktori (HCl i pepsin) nadvladaju zaštitne činioce želudačne i duodenalne mukoze (želudačni mukus, bikarbonate, mikrocirkulaciju, prostaglandine, mukoznu barijeru).

Klasični simptomi peptičke ulkusne bolesti jesu bol ili neprijatnost u gornjem delu abdomena koji se javljaju od jedan do tri sata posle obroka i povezani su sa unosom odeđene vrste hrane ili antacida.

Bol se u slučaju ulkusa duodenuma javlja od dva do četiri sata posle obroka. Lokalizovan je u epigastriju i ublažava se posle obroka ili uzimanja antacida ili antisekretornih lekova. Pacijenti se često žale na noćni bol koji uzrokuje rano jutarnje buđenje. Bol je periodičan. Nakon simptomatskog perioda od nekoliko dana ili nedelja sledi asimptomatski period koji može da traje nedeljama ili mesecima. Često se bol javlja sezonski, u proleće i jesen. Ostali nespecifični dispeptični simptomi poput povraćanja, podrigivanja, abdominalne distenzije, nepodnošenja hrane, prisutni su kod 40–60 odsto pacijenata. Kod više od trećine pacijenata utvrđena je relativna hipersekrecija HCl.

U slučaju ulkusa želuca javljaju se isti simptomi s tim što bol nije tipično povezan sa uzimanjem hrane. Bol se pogoršava posle obroka, pa se neretko kod pacijenta razvija averzija prema hrani, što za posledicu ima i gubitak težine. Sekrecija HCl je normalna ili snižena, pa i upotreba antacida na smanjenje bola ima manji efekat nego kod duodenalnog ulkusa.

Najčešći uzroci nastanka ulkusne bolesti jesu infekcija Helicobacter pylori i upotreba nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL). Helicobacter pylori je najvažniji epidemiološki činilac koji uzrokuje peptički ulkus. Oko 95 odsto pacijenata sa duodenalnim i 80-85 odsto pacijenata sa želudačnim ulkusom inficirano je Helicobacter pylori. Međutim, infekcija tom bakterijom ne podrazumeva i obavezan razvoj ulkusne bolesti. Ulcerogeni učinak H. pylori, sklonost domaćina ka ulkusu, starost infekcije, prisutnost drugih ulcerogenih faktora poput NSAIL-a, činioci su koji utiču na eventualan razvoj ulkusne bolesti. Helicobacter pylori prvi put je otkrivena u antralnoj sluznici ljudi. Najčešće naseljava antrum, dok se u korpusu nalazi ređe. Transmisija je oralno-oralnim ili oralno-fekalnim putem. Upravo zbog takvog načina transmisije infekcije, neretko se inficiraju svi članovi porodice. Kod osoba koje su u mladosti inficirane tom bakterijom češće se razvijaju karcinom želuca ili atrofični gastritis sa smanjenim izlučivanjem kiseline, dok se kod osoba koje su inficirane u pubertetu i kasnije češće razvija ulkus duodenuma.

NSAIL povećava rizik za nastanak ulkusne bolesti jer njegovom upotrebom dolazi do smanjenja produkcije sluznih prostaglandina, koji predstavljaju najvažniji zaštitni faktor sluznice želuca i duodenuma, pa dejstvo agresivnih činilaca lako može da prevlada. Čak i niske doze NSAIL-a, pogotovu acetilsalicilne kiseline, mogu da dovedu do oštećenja sluznice. Postoje tri oblika oštećenja sluznice želuca koja nastaju zbog upotrebe NSAIL-a: površinske erozije i hemoragije, nemi ulkusi koji se mogu detektovati endoskopski i ulkusi koji izazivaju kliničke simptome i komplikacije. Ulkusi izazvani upotrebom NSAIL-a obično nisu praćeni abdominalnim bolom. Faktori koji povećavaju rizik za nastanak NSAIL-om uzrokovanih ulkusa jesu: starost preko 60 godina, peptički ulkus u istoriji, ispoljena neželjena dejstva prilikom prethodne upotrebe tih lekova, njihova istovremena upotreba sa kortikosteroidima, upotreba visokih doza ili kombinovana primena. Za poslednjih 15 godina zahvaljujući otkriću efekata i značaja infekcije H. pylori, kao i kofaktora u patogenezi ulkusne bolesti, dogodile su se bitne promene u lečenju tog oboljenja. Kamen temeljac savremene terapije čini eradikacija infekcije Helicobacter pylori kombinovanom antibakterijskom i antisekretornom terapijom. Eradikaciona terapija primenjuje se kod dijagnostikovanog peptičkog ulkusa kada postoji infekcija H. pylori i negativna anamneza za NSAIL.

Eradikaciona terapija sastoji se od istovremene primene tri leka: jedan je inhibitor protonske pumpe (omeprezol, lansoprazol...), a druga dva su kombinacije antibiotika (metronidazol + amoksicilin, klaritromicin + amoksicilin, metronidazol + klaritromicin). Pri izboru lekova koji se koriste za eradikacionu terapiju potrebno je uzeti u obzir lokalnu rezistenciju na antibiotike, potencijalna neželjena dejstva, kontraindikacije i individualne karakteristike pacijenta. Ako i posle četiri–šest nedelja simptomi perzistiraju, neophodno je proveriti postojanje H. pylori. Kontrolne preglede do četiri nedelje posle terapije treba izbegavati jer testovi mogu pokazati lažne rezultate koji potiču od supresije bakterije, a ne od eradikacije. Ako su rezultati na H. pylori pozitivni, primenjuje se druga trojna terapija, a u nekim slučajevima i četvorostruka, sa dva antibiotika, inhibitorom protonske pumpe i bizmutom, koji su uspešni čak i u slučajevima kada postoji rezistencija na metronidazol. Ako se na narednom kontrolnom pregledu (četiri–šest nedelja od druge linije eradikacione terapije) pacijent žali na perzistenciju simptoma, neophodno je razmotriti druge uzroke njihovog postojanja. Najčešći razlog neuspeha eradikacione terapije jeste slaba komplijansa zbog ispoljenih neželjenih dejstava primenjenih lekova. Najčešća neželjena dejstva terapije su dijareja, koja se javlja kod 30–50 odsto pacijenata, nauzeja, povraćanje, abdominalni bolovi, raš, metalni ukus u ustima čiji uzročnik može da bude metronidazol, kao i crvenilo i povraćanje ako se metronidazol uzima istovremeno s alkoholom. Drugi razlozi neuspešnosti eradikacione terapije uključuju i antibiotsku rezistenciju, posebno sa metronidazolom, a ređe sa klaritromicinom.

Ulkusi koji su u vezi sa upotrebom NSAIL-a najčešće nisu pozitivni na H. pylori. Za lečenje tih ulkusa primenjuje se antisekretorna terapija (inhibitori protonske pumpe ili H2 antagonisti). Ulkus će brže zaceliti ako se po otpočinjanju terapije inhibitorima protonske pumpe obustavi dalja upotreba NSAIL-a. Zaceljenje ulkusa je loše ukoliko se uzimanje tih lekova nastavi, ali i u tom slučaju antisekretorni lekovi iz grupe inhibitora protonske pumpe imaju prednost nad H2 antagonistima. Antisekretorna terapija trebalo bi da traje osam nedelja, posle čega se pacijent javlja lekaru na kontrolni pregled. Ako je utvrđeno da je ulkus zaceljen, dalja terapija nije potrebna, a u suprotnom, neophodno je povećanje doze antisekretornog leka sledeće četiri nedelje.

Profilaktička upotreba antisekretornih lekova indikovana je svim pacijentima koji nastavljaju da upotrebljavaju NSAIL, pacijentima starijim od 75 godina i onima koji su ranije imali gastrointestinalnu hemoragiju. Mizoprostol, ranitidin i omeprazol su indikovani u profilaksi ulceracija izazvanih NSAIL-om. Mizoprostol se koristi za profilaksu i želudačnog i duodenalnog ulkusa izazvanog NSAIL-om, dok se ranitidin, iako bolje podnošljiv, pokazao kao efikasan samo u smanjenju učestalosti duodenalnog ulkusa. Najnoviji podaci ukazuju da je među pacijentima koji su kao antisekretorni lek koristili omeprazol broj relapsa na NSAIL mnogo manji nego među onima koji su koristili mizoprostol ili ranitidin. Pacijenti mnogo bolje podnose omeprazol od mizoprostola. Usled upotrebe mizoprostola često se javljaju neželjena dejstva poput dijareje, bola u abdomenu i povraćanja. Mizoprostol je kontraindikovan u trudnoći i kod žena koje planiraju trudnoću.

Prilikom izbora antiulkusne terapije posebno treba biti oprezan kada postoje pridružene bolesti zbog kojih pacijent koristi lekove da bi se izbegla mogućnost interakcija.

Klinički slučaj

Pacijentkinja G.M., stara 65 godina, zbog bolova u kostima već duže vreme pije piroksikam 20 mg dnevno. Kaže da ne pati od drugih bolesti. Pušač je. Žali se na povraćanje sadržaja boje kafe i melane. Bolova u stomaku nema. Endoskopski pregled potvrdio je želudačni ulkus koji je H. pylori negativan. Koju terapiju treba primeniti za lečenje želudačnog ulkusa te pacijentkinje? Koje joj savete treba dati?

Dugotrajna upotreba NSAIL-a kod pacijentkinje G.M. dovela je do oštećenja gastrične mukoze i razvoja želudačnog ulkusa. Pošto je utvrđeno da je taj ulkus H. pylori negativan, nije potrebno primeniti eradikacionu terapiju. Indikovana je primena antisekretornih lekova tokom osam nedelja. Starijim osobama preporučuje se upotreba inhibitora protonske pumpe jer brže ispoljavaju dejstvo i efikasniji su. Ako se posle osam nedelja endoskopskim pregledom utvrdi isceljenje ulkusa, neophodno je pacijentkinji dati profilaktičku terapiju. Profilaktička terapija je neophodna jer je pacijentkinja pod velikim rizikom od nastanka komplikacija s obzirom na starost, životne navike (pušač), potrebu da nastavi upotrebu NSAIL-a (reumatski bolovi). U profilaktičke svrhe mogu se koristiti mizoprostol dva puta po 200 mg dnevno ili omeprazol 20 mg dnevno. Potrebno je prekinuti upotrebu piroksikama i uvesti paracetamol. Ako se bolovi ne mogu sanirati samo paracetamolom, treba primeniti NSAIL koji ima najmanje ulcerozno dejstvo (ibuprofen) u najmanjoj dozi. NSAIL koji ima kraće poluvreme eliminacije ima manje ulcerogeno dejstvo jer upravo poluvreme eliminacije determiniše stepen inhibicije prostaglandina koji su protektivni faktor želudačne mukoze. Za ublažavanje bolova može se koristiti i neki selektivni COX-2 inhibitor (npr. meloksikam...), ali je neophodan oprez jer još nema dovoljno podataka iz kliničke prakse na osnovu kojih bi se utvrdio profil sigurnosti tih lekova.

Pacijentkinji savetovati prestanak pušenja. Radi postizanja dobre komplijanse pacijentkinju upoznati sa mogućim neželjenim dejstvima lekova koje uzima i ukazati na značaj redovnog uzimanja leka. Ako se kao antisekretorni lek upotrebljava omeprazol, ukazati joj na nestabilnost čuvanja van originalnog pakovanja (dozatori i druge kutije u kojima pacijenti često drže lekove). Pacijentkinji je potrebno objasniti da NSAIL uzrokuje nastanak ulkusne bolesti da ne bi na svoju ruku počela da koristi neki od lekova iz te grupe.

Incidenca

Poslednjih dvadeset godina smanjuje se incidenca ulkusa duodenuma, dok se incidenca ulkusa želuca povećava. Peptički ulkus ranije je bio češći kod muškaraca, dok se u poslednje vreme podjednako javlja kod oba pola, što je i razumljivo s obzirom na sve veći broj žena koje su strastveni konzumenti duvana i alkohola. Istraživanja su pokazala da oko deset odsto stanovništva razvijenih zemalja u određenom trenutku ima ulkusnu bolest, s prevalencom aktivnog ulkusa u oko jedan odsto stanovništva. Peptički ulkus češći je u nižim nego u višim socioekonomskim grupama. Stepen reinfekcije u visokorazvijenim zemljama je 0,3–1 odsto, što je nekoliko desetina puta manje nego u zemljama u razvoju, gde se kreće od 20 do 30 odsto.

Testiranje na H. pylori

Za otkrivanje infekcije H. pylori postoji nekoliko metoda. Najviše se upotrebljavaju serološki testovi kojima se detektuju specifična antitela i urea izdisajni test, a koriste se i biopsijski testovi. Upotreba testova u proceni uspešnosti eradikacione terapije je ograničena. Na osnovu rezultata seroloških testova ne može se doneti zaključak o uspešnosti eradikacione terapije jer titar antitela vrlo sporo opada. Rezultati seroloških testova smatraju se validnim samo ako je od terapije prošlo više od šest meseci. Urea izdisajni test ima osetljivost 90–100 odsto i specifičnost 80–100 odsto. Na osnovu rezultata tog testa, ako se uradi četiri nedelje po završetku eradikacione terapije, može se doneti zaključak o njenoj uspešnosti. Invazivni testovi za koje je potrebna biopsija antralne sluznice jesu: ureazni test, histologija i kultura. Rezultati biopsijskog ureaznog testa dobijaju se za 24 sata. Pacijenti na terapiji inhibitorima protonske pumpe mogu imati lažno negativan rezultat na H. pylori pri urea izdisajnom testu ili ureaza biopsijskom testu, o čemu posebno treba voditi računa.