Uvođenje protokola lečenja

Gotovo da ne postoji lekar kome se tokom karijere nije dogodilo da neki pacijent ne bude zadovoljan lečenjem ili krajnjim ishodom terapije. U nekim slučajevima lečenje se nije završavalo prestankom terapije ili otpustom iz bolnice, već je epilog dobijalo na sudu pošto pacijenti ili njihova najbliža rodbina nisu bili zadovoljni načinom i rezultatima lečenja. Takvih slučajeva poslednjih godina, kako tvrde sami lekari, sve je više, pa se sve češće čuju zahtevi za zakonsko standardizovanje načina lečenja donošenjem protokola lečenja, što je praksa u mnogim razvijenim zemljama. Ti protokoli trebalo bi da obezbede sigurnost i lekarima i pacijentima i da pomognu da se u neželjenim situacijama brzo i lako utvrdi da li je loš ishod lečenja posledica lekarske greške ili više sile.

Protokolima lečenja zapravo se standardizuje lečenje na svim nivoima zdravstvene zaštite, a propisuju ih najveći stručnjaci iz različitih oblasti zdravstva na stručnim sastancima. Protokoli lečenja se, naravno, menjaju na isti način, u skladu s novim znanjima o određenim bolestima.

– Uvođenjem protokola lečenja lekari bi dobili obavezujuću sigurnost, a pacijenti standardan, proveren i kvalitetan vid lečenja – smatra doc. dr Dragoš Stojanović, direktor KBC-a Zemun.

Protokoli lečenja, kao deo kliničkih puteva od javljanja pacijenta u zdravstvenu ustanovu do dijagnostikovanja i određivanja terapije, višestruko su značajni za pacijente, ali i za lekare. Naime, kako za Farmakon kaže prim. dr sc. med. Tatjana Radosavljević, predsednica Lekarske komore Srbije (LKS), protokoli treba da propišu kako postupati kod konkretne bolesti ili kliničke slike da bi se u najkraćem roku postavila dijagnoza i utvrdilo koju vrstu lekova i u kojoj fazi bolesti treba dati.

Uvođenje protokola je, smatra Zorica Marković, predsednica Upravnog odbora Srpskog udruženja korisnika zdravstvenih usluga – Klub Zdravlje, pitanje zdravstvene politike države. Ona kaže da je zapravo reč o tome da država konačno mora da odluči da li ćemo imati zdravstveni sistem koji funkcioniše po svetskim standardima ili ćemo se i dalje zadovoljavati improvizacijama u zdravstvu.

U velikom broju zdravstvenih ustanova u Srbiji postoje interni protokoli lečenja – vodiči dobre lekarske prakse – koji, međutim, nisu obavezujući niti se na osnovu njih može utvrđivati nečija objektivna odgovornost za eventualnu lekarsku grešku. Inače, postojeći vodiči dobre lekarske prakse su čitave knjižice, dok bi protokoli lečenja trebalo da budu kratki i da se sastoje iz dva lista.

Doc. dr Stojanović kaže da je Ministarstvo zdravlja napravilo kvalitetne vodiče lekarske prakse kojima je uređeno lečenje pacijenata u zdravstvenim ustanovama u Srbiji, ali da nije dobro što ti vodiči nisu obavezujući i što njihovo uvođenje nije zakonski regulisano. Direktor KBC-a Zemun smatra da bi protokole trebalo da formulišu vodeći eksperti u zdravstvu. Prema njegovom mišljenju, protokoli bi trebalo da budu definisani multidisciplinarno, u skladu s najnovijim svetskim pravcima u lečenju, i doneti i primenjeni na nacionalnom nivou. Kao veoma ozbiljan posao to ne bi moglo brzo da se završi.

– Protokoli lečenja nikako ne suzbijaju kliničku autonomiju lekara jer daju samo okvire postupanja kod određene bolesti, s tim što je ordinirajućem lekaru ostavljeno da odredi lek iz grupe lekova preporučenih za to oboljenje i njegovu dozu na osnovu kliničke slike svakog pacijenta. Protokoli štite lekare od potencijalne osude za nesavesno lečenje i predstavljaju zbir svih koraka koji su neophodni da bi se pacijent na najbolji mogući način lečio. Oni garantuju da je način lečenja pacijenta u skladu s najboljom lekarskom praksom. Loš ishod lečenja i pored potpune primene protokola, može biti samo posledica prirode bolesti, što se nikako ne sme isključiti. Protokoli treba da osiguraju da svaki lekar kada ih primeni može da kaže da je uradio sve što najbolja lekarska praksa poznaje, ali da je eventualni loš ishod posledica više sile – kaže prim. dr Radosavljević.

Predsednica LKS smatra da protokoli lečenja nisu do sada usvojeni jer za to nije bilo političke volje. Ona tvrdi da među 29.000 lekara, članova Lekarske komore, nema otpora da se protokoli lečenja izrade i usvoje, ali da to resorno ministarstvo ne prati.

– Usvajanje protokola lečenja treba da pokrene Ministarstvo zdravlja kako bi bio donet zakonski propis koji bi primenu protokola učinio obaveznom. Ti protokoli trebalo bi da budu potpuno u skladu s najvišim svetskim zdravstvenim standardima, a sada je to ostavljeno menadžerima zdravstvenih ustanova. Lekari su veoma raspoloženi da se podele u radne grupe i pristupe izradi protokola – kaže presednica LKS.

Sada postoji tendencija da se protokoli lečenja usvoje zbog sve većeg broja zahteva pacijenata pred sudovima za novčano obeštećenje. Interes lekara u takvoj situaciji jeste da se protokolima lečenja zaštite od apsolutne odgovornosti jer ti protokoli u svakom sudskom procesu mogu da daju jasne smernice o tome kako je pacijent lečen i da li je lekar odgovoran za eventualni loš ishod lečenja.

– Protokoli nisu usvojeni jer je lekarska struka u Srbiji instrumentalizovana za dnevnopolitičke svrhe, a morala bi da bude kosmopolitska po duhu i delovanju. Umesto toga, mi se, kada pričamo o funkcionisanju zdravstva, figurativno rečeno, bavimo krečenjem i sakupljanjem pikavaca po podu. Srpsko zdravstvo danas se susreće sa neefikasnošću, velikim stopama smrtnosti kod obolelih od bolesti koje se uspešno mogu prevenirati, a istovremeno se hvalimo svetskim stručnjacima i vrhunskim dostignućima u izvođenju komplikovanih operacija. Naravno, zbog toga i treba da budemo ponosni, ali je podjednako važno i da nam ljudi ne umiru od obične prehlade – kaže Markovićeva.

Primena protokola lečenja omogućava pacijentima da dobijaju odgovarajući tretman i najkvalitetniju negu kada se obrate lekaru. Ipak, smatra prim. dr Radosavljević, da bi takav sistem mogao da funkcioniše, država mora da obezbedi opremu, lekove i dijagnostička sredstva za sve zdravstvene ustanove jer u suprotnom usvajanje protokola lečenja gubi smisao pošto se ti akti ne mogu poštovati.

– Protokoli ne treba da budu previše detaljni već da se njima postave principi lečenja za svaku bolest: kako se dijagnostikuje i leči, koja težina bolesti podrazumeva primenu određene doze lekova... Protokoli zapravo više treba da budu smernice o redosledu poteza tokom postavljanja dijagnoze i lečenja nego striktna pravila od kojih se ne sme odstupiti – objašnjava prim. dr Radosavljević.

Da protokoli lečenja ne treba da budu previše detaljni smatra i Zorica Marković, koja kaže da oni treba da obezbede što je moguće veći stepen zaštite pacijenata od lekarske greške, a u isto vreme i lekarsku kreativnost. Upravo ta kreativnost jeste ono što neke lekare čini boljim od drugih.

– Svaki organizam ima određene potencijale koje lekar mora da uvidi. Upravo znanje i sposobnost da se postavi prava dijagnoza izdvaja lekare od proseka – kaže Markovićeva.

Naravno, postoje elementarne stvari koje moraju da se urade kada pacijent dođe i koje ne zavise od kreativnosti lekara, a upravo se to u Srbiji često ne radi.

– Detaljnost protokola svakako bi trebalo da procene eksperti u svakoj oblasti zdravstva koja bi njima bila regulisana, ali bi njihova osnovna odlika trebalo da bude olakšavanje, a ne otežavanje rada lekara – smatra doc. dr Stojanović.

Inače, mnoge zdravstvene ustanove već plaćaju odštete koje su sudovi dosudili pacijentima koji nisu bili zadovoljni načinom na koji su lečeni.

– Toga će biti sve više, a posebno kada se vremenom profilišu advokatske kancelarije koje će se baviti isključivo zaštitom interesa pacijenata koji smatraju da su bili žrtve lekarske greške ili nebrige. Ukoliko se protokoli ne usvoje do tada, biće mnogo više odštetnih zahteva i mnogo većih kazni za zdravstvene ustanove, a neke ih i sada jedva plaćaju – kaže prim. dr Radosavljević.

Predsednica UO Kluba Zdravlje podseća da iza vodiča dobre lekarske prakse ne stoji Zakon o zaštiti pacijenata, koji bi trebalo da definiše na šta sve pacijenti imaju pravo tokom lečenja.

– Ni protokoli lečenja sami po sebi neće pacijentima obezbediti zaštitu od lekarske greške. To na zapadu rade osiguravajuće kuće koje isplaćuju odštete pacijentima koji su bili žrtve lekarske greške i te osiguravajuće kuće pritiskaju doktore da budu što savesniji kako bi se greške svele na minimum i plaćanja smanjila. Kod nas osiguranje u toj oblasti nije razvijeno, a o konkurenciji da i ne govorimo, pa je pitanje ko bi, i da se usvoje, mogao da kontroliše primenu protokola. Kada u Srbiji zaživi osiguranje u zdravstvenom sektoru, to će naterati lekare da budu ozbiljniji. Osiguravajuća društva na zapadu prate statistike uspešnosti lečenja u svakoj zdravstvenoj ustanovi po raznim kriterijumima i to svaka bolnica ima kao neku vrstu CV-ja po kome se prepoznaje i na osnovu kojeg se pacijenti opredeljuju gde će se lečiti. Kada ovde zaživi takav sistem, biće to najbolja zaštita pacijenata od lekarske greške i najefikasniji način da se nedovoljno savesni lekari nateraju da rade u korist pacijenata i zdravstvene ustanove u kojoj su zaposleni. Generalno, protokoli lečenja služe da smanje rizik od pogrešnog lečenja, ali je osim njih potrebno urediti i mnoge druge stvari u zdravstvu – kaže Markovićeva.

Uvođenje protokola lečenja otvoriće i pitanje prava pacijenata da budu informisanii o svemu što je u vezi s njihovim lečenjem, pa i obaveze lekara da ih upoznaju s dijagnozom i tokom lečenja. U najtežim slučajevima, kada su u pitanju operacije ili drugi zahvati rizični po zdravlje ili život, pacijent će kao i do sada morati da dâ svoj pristanak, čime će u određenoj meri lekara osloboditi eventualne odgovornosti.

– Lekar mora da upozna pacijenta s načinima dijagnoze, potencijalnim rizicima, a kada potpiše pristanak, pacijent time pokazuje da veruje lekarima – kaže prim. dr Radosavljević.

Pitanje je, međutim, nije li to prebacivanje odgovornosti na pacijente za eventualne greške i kako pacijent može da bude siguran da je lečen po protokolu za one bolesti za čije terapije nije potrebno da potpisuje saglasnost. Ako pacijenti neće imati uvid u protokole, kako im se može garantovati da će biti lečeni u skladu s njima, odnosno kako će u slučaju eventualnih komplikacija moći da dokažu da im je nesavesni lekar sugerisao nešto što nije po protokolu?

Kada se pacijent primi na pregled, objašnjava prim. dr. Radosavljević, lekar prati sve promene njegovog zdravstvenog stanja, tako da prva dijagnoza uopšte ne mora da se podudari sa konačnom. Zato pacijenti moraju da veruju da svi lekari žele da urade najbolje što mogu, a ako nemaju poverenja u lekara zbog kliničke autonomije, onda imaju pravo da ga promene i odu kod onog kome veruju.

– Lekar je obavezan da radi u najboljem interesu etičkog kodeksa i kontinuirane edukacije – kaže prim. dr Radosavljević.

Informisanost pacijenata o njihovim pravima tokom lečenja, u Srbiji je, smatra Markovićeva, na niskom nivou, a ne bi bila znatnije popravljena ni usvajanjem protokola.

– Pacijent ne bi trebalo da bude objekat lečenja na kome se praktično obavljaju eksperimenti već subjekat čija zapažanja o zdravstvenom stanju lekar mora s dužnom pažnjom da uzme u obzir prilikom postavljanja dijagnoze i određivanja terapije. Pacijent mora da bude detaljno upoznat s tokom lečenja i terapijom i to ne zavisi od poverenja u lekara koji ga leči. Poverenje u lekare treba da postoji, ali se ono nijednom lekaru ne može ukazati blanko, već se stiče i zaslužuje dobrim rezultatima. Krajnje je vreme da se i lekari naviknu da su odgovorni za zdravlje i živote pacijenata koje leče. Naravno, uvek treba istaći da u Srbiji ima mnogo savesnih i divnih lekara i da je važno napraviti razliku između njih i onih koji se loše odnose prema pacijentima. Onima kojima je problem da rade u interesu pacijenata i struke treba reći da slobodno mogu da idu jer ih niko ne tera da rade kao lekari – kaže Markovićeva.

Govoreći o mehanizmu koji bi pacijentima mogao da garantuje da će biti lečeni po protokolima, direktor KBC-a Zemun naveo je da oni treba da budu nacionalnog karaktera i usklađeni s protokolima u evropskim zemljama.

– Ako je nešto nacionalnog karaktera i obavezujuće, onda je to garant bezbedne usluge – smatra doc. dr Stojanović.