Prof. dr Nestorović: Vakcine treba da budu mnogo sigurnije

Iza sebe ima skoro četiri decenije rada na mestu načelnika Odeljenja za alergologiju i pulmologiju Univerzitetske klinike u Tiršovoj u Beogradu. Javno je istupao protiv pojedinih obaveznih vakcina, ali se zalagao za uvođenje nekih koje to još nisu. Savetuje roditeljima da jačaju imunitet dece na prirodan način i tvrdi da se od gripa može oboleti samo jednom u deset godina. Kao vodeći srpski pedijatar dr Nestorović će i ove godine biti član žirija Medis Awards, međunarodne nagrade koja se dodeljuje za izuzetna klinička dostignuća lekara i farmaceuta u Srednjoj i Jugoistočnoj Evropi.

* U srpskoj javnosti ne jenjava polemika o potrebi obavezne vakcine protiv malih boginja, zauški i rubeola (MMR), zbog navodnih negativnih posledica koje može imati. Da li i dalje zastupate stav da je ta vakcina štetna, u trenutku kada u susednoj Rumuniji traje epidemija malih boginja i od te bolesti je umrlo više desetina osoba?

Mislim da sama činjenica da se ni oko jedne vakcine ne vodi takva polemika ukazuje da problem postoji. Zašto nema polemike oko pneumokokne ili vakcine za hemofilus? Zašto samo vakcina za humani papiloma virus i MMR? Epidemiološke studije koje su pokazale da nema povezanosti su veoma loše, a neke su i direktno manipulisane. Tako je dr Tompson, koji je za Američki centar za suzbijanje bolesti radio čuvenu studiju, obelodanio način na koji je smanjivana učestalostautizma kod dece Afroamerikanaca fiktivnim preseljavanjem. Direktorka pomenutog CDC kaže da manji broj dece, sa poremećajem funkcionisanja mitohondrija (koje detoksikuju različite materije koje unosimo) razvija bolest sličnu autizmu. Konačno, imunitet stečen vakcinacijom traje svega 7 do 10 godina, pa zašto nema više epidemija oko nas?

Drugo pitanje je kako su bolesti koje smo učili kao “dečje bolesti” (dakle blage, sa trajnim imunitetom posle preležavanja) postale smrtonosne. Kako to za čitavu svoju karijeru nisam video nijedan smrtni ishod od morbila (a radim od 1979), da bi se sada regularno javljale epidemije? Rumunija nije nimalo dobar primer, jer se radi o zemlji koja je siromašna i gde sve infektivne bolesti daju visoku smrtnost. Procene u Engleskoj su da je smrtnost od morbila oko 0,03%. Postoje brojni faktori koje bi trebalo uzeti u obzir, ali ako postoji i najmanja sumnja u sigurnost neke vakcine, mislim da ona ne bi trebalo da bude obavezna, već da se ljudima ostavi mogućnost izbora. Nisam protiv nijedne vakcine a priori, ali vakcine bi trebalo da budu mnogo sigurnije.

* Ranije ste bili mišljenja i da je vakcina protiv hepatitisa B, koju bebe dobijaju odmah po rođenju, nepotrebna. Zbog čega to smatrate?

Najpre, davanje u prvom danu života kod deteta koje je potpuno imunološki nekompetentno, nema mnogo logike. Nemačke studije ukazuju da se dobar imuni odgovor javlja tek posle četvrtog meseca života. Drugo, ne vidim da je infekcija hepatitisom B veliki problem u našoj sredini (ranije smo regularno testirali trudnice i učestalost hepatitis B pozitivnih je bila niska). Logičnije je bilo ono što smo ranije radili, testiranje trudnica u trećem trimestru, vakcinisanje dece čije su majke pozitivne – infekcija u ranom uzrastu može da dovede do nastajanja trajnog kliconoštva kod beba).

* Pre osam godina, kada je Srbiju potresla smrt šesnaestomesečne Natalije Tešić, kojoj je prekasno otkriven težak oblik meningitisa, rekli ste da bi iz te tragedije trebalo izvući pouku kako ne bi stradala druga deca. Naveli ste da je sramota što Srbija nema pneumokoknu vakcinu, zahvaljujući kojoj je učestalost meningitisa smanjena na minimalne granice. Da li mislite da smo izvukli pouku na vreme s obzirom na to da ta vakcina postaje obavezna tek ove godine?

Mnogo vremena smo potrošili svađajući se oko MMR/a, pa smo kasno uveli hemofilusnu vakcinaciju, a pneumokokna tek treba da se uvede. Od uvođenja vakcine za hemofilus nemamo skoro nijedan slučaj meningitisa izazvan tom bakterijom, ali ni epiglotitis (po život opasno zapaljenje grkljana). Pneumokokni meningitis je opasna bolest, u visokom procentu sa posledicama (gluvoća, slepoća, paralize). Do marta 2017. vakcinisano je preko 150 miliona dece u svetu, bez većih neželjenih reakcija. * U našoj zemlji se iz godine u godinu beleži rast broja dece obolele od bronhijalne astme, koja se pritom kasno otkriva. Postoji više teorija koji su uzroci za to. Kako otkriti bolest na vreme?

Danas je važeća teorija “starog prijatelja”, koja je modifikacija higijenske hipoteze. Higijenska teorija je govorila da je izvesna količina nehigijene, sa izlaganjem parazitima ili određenim bakterijama dovodila do nastajanja zaštitnog imuniteta od alergije i astme. Modifikacije ove teorije ukazuju da kontakt sa bakterijama i virusima koji su dugo prisutni u okolini čoveka (“stari prijatelji”) suzbija imunološki odgovor koji dovodi do nastanka alergije. S obzirom na to da je broj dece koja “sviraju u grudima” jako visok, važno je razdvojiti one koji imaju prolazno sviranje u grudima (“tranzitorni oblik”), od onog koji je je astma. Razlika je u prisustvusklonosti ka alergiji u ove dece (postoji veliki ekcem, roditelji sa astmom, alergija na hranu). Ovakva deca moraju da se odmah od početka agresivno leče, jer bolesti već posle nekoliko godina postaje neizlečiva.

*Poznato je da postoje okidači zbog kojih oboleli od astme dobijaju napade. O čemu je reč i da li je naš zdravstveni sistem, pre svega primarna dečja zaštita, osposobljena da ih prepozna i leči?

Glavni okidač je virusna infekcija, najčešće izazvana banalnim virusima kijavice. Ona se događa kod skoro 90% dece sa astmom. Ostali faktori su promene klime (otopljenje ili zahlađenje, oba deluju preko promene koncentracije vlage na sluzokožama disajnih puteva), stres, aerozagađenje. U našim uslovima nije dovoljno upoznata i prihvaćena međunarodna klasifikacija tumačenja nalaza na plućima, što dovodi do toga da mnoga deca bivaju lečena antibioticima, kao bronhitisi ili zapaljenja pluća. Ovo samo povećava sklonost ka nastupanju napada, jer remeti crevnu floru, koja je kod astmatičara potpuno različita od zdrave dece (davanje odre]enih bakterije astmatičarima može popraviti kliničku sliku astme).

* Da li kod dece sklone alergijama i dermatitisu može da se uradi nešto kako bi se predupredila pojava astme?

Mogućnosti prevencije su male, jer se najveći broj stvari koje vode ka astmi dešava u utrobi majke. Danas je nepobitno utvrđeno da rana primena probiotika (u toku trudnoće, odmah po rođenju, najmanje šest meseci) ima protektivni efekat. Razlog je u tome što imuni sistem deteta koji se razvija prihvata ove bakterije kao svoje i one se za stalno nastanjuju u crevima (dok probiotici koji se kasnije daju traju samo nekoliko dana u crevima). Kod ekcema stalno mazanje kože neutralnim kremama ima dobar efekat. Dojenje ima nejasan efekat: kod nekih ima zaštitnu ulogu, a kod nekih može čak da dovede do olakšanog nastanka alergije. Razlozi su u kompleksnoj interakciji različitih faktora, koje još nedovoljno razumemo.

* Deca obolela od astme leče se lekovima koji sadrže kortikosteroide, a čija upotreba ima negativne posledice na rast i razvoj deteta. Da li su ti lekovi zaista toliko opasni, imaju li roditelji razloga za brigu?

Inhalirani steroidi su revolucionisali terapiju astme. Oni omogućavaju pacijentima sa astmom skoro normalan život. Danas imamo mnogo manje jakih I teških napada astme nego ranije. Ukoliko se koriste pravilno (u malim dozama, uz stalnu korekciju doze kako se stanje deteta menja), opasnosti su minimalne. U pojedine dece (desetak procenata), može se javiti izvesno usporenje rasta – oko 0,6 do 1,2 cm na godinu terapije). Ovo je sasvim prihvatljivo ako imamo na umu da astma kada je ozbiljna, izuzetno remeti život i samo usporava rast dece. U muške dece doze treba da budu još manje, jer oni imaju vrlo osetljive kosti, koje lakše gube kalcijum.

* Istraživanja pokazuju da se antibiotici u Srbiji koriste prečesto i na neodgovarajući način. Brojni su primeri da pedijatri deci propisuju antibiotik kako se dete pojavi na vratima ordinacije. Može li se kod male dece koja često imaju respiratorna oboljenja sa sigurnošću utvrditi da li je u pitanju virus ili bakterija i šta mislite o prepisivanju antibiotika preventivno?

Naravno da ne postoji potpuno jasan kriterijum da se odvoje virusne od bakterijskih infekcija disajnih organa. Postoje, međutim, neki simptomi koji su više vezani za virusne infekcije (kijanje, curenje nosa, suv kašalj, proliv), a takođe nizak CRP u dece do tri godine ukazuje više na virusnu infekciju. CRP ispod 40 nosi rizik od bakterijske infekcije od 0,2% (svako 500. dete). Nepotrebno davanje antibiotika ne samo da remeti crevnu floru, koja je izuzetno važna imunološkoj kompetenciji deteta, već se pokazalo da posle šeste ture antibiotika ,bakterije počinju da koriste antbiotik kao susptrat za sopstveno razmnožavanje, koristeći ga kao deo bakterijskog zida. Dakle, bakterije imaju sposobnost da koriste antibiotike, u slučaju prekomerne upotrebe, u svoju korist. * Lekar ste skoro četiri decenije, profesor na Medicinskom fakultetu u Beogradu, imate uvid u kvalitet srpskog zdravstva i kadrove kojima raspolaže. Da li su uslovi lečenja srazmerni izdvajanjima u zemlji u kojoj je prosečna plata oko 400 evra_ Da li može biti bolje i kako?

Srpsko zdravstvo funkcioniše po principu savesti. Jedan moj kolega kaže da je ono kao šahovsko polje, sa crnim i belim poljima. Ako dođete kod savesnog doktora (belo polje), imaćete utisak da je zdravstvo odlično, a ako odete na crno polje… Mislim da se pod hitno moraju uraditi klase pacijenata. Potrebno je definisati grupe pacijenata koje nemaju finansijske mogućnosti da se leče i načiniti listu esencijalnih lekova i procedura koje država može da im obezbedi. Ljudi sa visokim prihodima treba da imaju dopunsko zdravstveno osiguranje i da se postepeno prebace u sistem privatnog osiguranja (kako je to u celom svetu). Bilo bi neophodno grupisati resurse, npr. transplantaciju organa na jednom mestu (čime se podiže nivo uslova i smanjuju troškovi). Sekundarni nivo (regionalne bolnice) treba spajati i obučavati za manje komplikovane operacije i procedure, da ne opterećuju tercijalne ustanove. Ima mnogo toga što se može uraditi, a sredstva će uvek biti mala.

* Od pacijenata se često čuje kako uslovi u bolnicama nisu najbolji, ali su lekari i osoblje požrtvovani i vredni. Ali taj kadar odlazi za boljim uslovima rada i većim primanjima. Preti li nam odliv stručnjaka?

On se već odigrava. Polovina mojih najboiljih studenata su već u inostranstvu. Norveški ili nemački se uče već na studijama. Ovaj fenomen nije karakterističan samo za Srbiju, on je upravo opustošio Hrvatsku. Ne može se zabraniti ljudima koji odlaze da traže bolje uslove za život i rad. Ali, mislim da bi priličan broj ovih lekara ostao sa minimalnim pobolljšavanjem uslova rada i nekim nematerijalnim stimulusima (npr. rešavanje stambenog pitanja, sa obavezom da se radi dok se stan ne otplati).

* Nedavno sam od ortopeda u Kliničkom centru Srbije čula da fizički radnik koji radi u Kolubari ima veću platu od njega. Uz dužno poštovanje svakog zanimanja, da li je to normalno i kuda nas vodi?

Na Termoelektrani u Obrenovcu (odakle sam ja), spremačica u ambulanti ima veću platu od lekara (jer ona pripada Elektroprivredi, a lekar Domu zdravlja). Platni razredi su jedan od načina da se ovo reši, ali šta ćemo sa bankama i drugim subjektima sa visokim primanjima? Niske plate vode u korupciju i nasilno upućivanje pacijenata u privatni sektor, to je sasvim jasno. Ali iskustvo sa pravosuđem, gde su jedno vreme plate povećane drastično, a stepen korupcije se nije smanjio, pokazuje da je odnos kompleksan.

* Čak i u takvim uslovima, naši lekari učestvuju u istraživanjima, pišu naučne radove, osvajaju nove dijagnostičke procedure i metode lečenja. Naša javnost, međutim, ne zna mnogo o tome?

Po stepenu uključenosti u naučne tokove značajno smo ispred regiona. Bio sam u maju gost predavač na Kongresu pedijatara u jednoj susednoj zemlji (nije bivša Jugoslavija) i sa ponosom mogu da kažem da smo još uvek daleko ispred njih. Pre dve godine smo objavili rad koji je doveo do sinteze leka za pacijente sa bronhiektazijama i hronične plućne bolesti. Rešenje je u povezivanju, npr. radimo dosta sa institutima za genetiku i biologiju jer oni mogu da urade analize, a mi imamo pacijente. Treba samo imati ideju šta da se ispituje. Za sada smo ispred Hrvatske (sa kojom se nekako stalno poredimo), po broju publikovanih radova. Naravno, ne pitajte nas kako to postižemo (u slobodno vreme, često sami finansiramo analize i putovanja na kongrese).

Unapređenje lečenja pacijenata je tema od opšteg značaja, pa je veoma važno da javnost čuje za istraživačka dostignuća na ovom polju, pogotovo naših lekara. To je sigurno jedan od boljih načina da se izgradi poverenje u domaće zdravstvo. Međunarodna nagrada Medis Awards je osnovana upravo da podrži i podstakne stručnjake u oblasti medicine, one čiji radovi neposredno utiču na razvoj dijagnostike i lečenja različitih bolesti. Prošle godine od 162 prijavljena rada iz 8 zemalja, čak dva lekara iz Srbije našla su se među nagrađenima, a bilo ih je i u prethodnim godinama. Izuzetna mi je čast što sam ove godine deo međunarodnog stručnog žirija koji će birati najbolje radove.

Zainteresovani lekari i farmaceuti mogu do 15. septembra da prijave svoje radove u oblasti anesteziologije, gastroenterologije, ginekologije, farmacije, neurologije, oftalmologije, pedijatrije, pulmologije (sa alergologijom) i reumatologije.