Zašto se povećava vrednost D-dimera kod kovid pacijenata i šta treba preduzeti?

Pored promena na plućima, ono šta je manje poznato, jeste to da virus u pacijenata sa izraženijom kliničkom slikom izaziva citokinsku oluju, narušavajući koagulacionu kaskadu i izazivajući trombotičke komplikacije izazivajući razne promene prvenstveno na venskom, a potom i na arterijskom sistemu. Po klasifikaciji Svetske zdravstvene organizacije, 15% pacijenata ima tešku a 5% pacijenata kritičnu kliničku sliku.

Ono što se pokazalo veoma korisnim od početka pandemije je uključivanje D-dimera kao biomarkera prognoze i praćenja toka viremije koronavirusom. Ovaj relativno mali proteinski element je produkt razlaganja fibrina, što bi značilo da se može naći u krvi prilikom razgradnje već stvorenih krvnih ugrušaka. Takođe se povišene vrednosti ovog parametra mogu pronaći u krvi u slučaju prisustva maligniteta, trudnoće, traume, sepse, (ako infekcija kovidom izaziva septična stanja), kao i prethodno hirurško lečenje.

Opsežnim istraživanjem literature lekara sa Instituta za kardiovaskularne bolesti Dedinje viđeno je da pacijenti sa visokim vrednostima D-dimera na prijemu u bolnicu imaju mnogo veću smrtnost od pacijenata sa mirnim ovim laboratorijskim parametrom. Dosadašnje studije su pokazale da postoji četiri puta veća smrtnost, a dva puta veći rizik za razvijanje teže kliničke slike u pacijenata sa povišenim u odnosu na pacijente sa normalnim vrednostima D-dimera. To nas je dovelo do zaključka da je neophodno, kod ovih pacijenata, uvesti terapiju antikoagulansima - lekovima koji sprečavaju nastajanje tromba, te tako, svi bolnički pacijenti (ukoliko ne postoje kontraindikacije), bi trebalo, po preporukama SZO, da dobijaju profilaktičke doze niskomolekularnog heparina. Iako je ulazna vrednost D-dimera veoma bitna za prognozu lečenja, tako je sam trend menjanja vrednosti D-dimera po započinjanju terapije antikoagulantnom terapijom još bitniji. Dokazano je da pacijenti koji imaju naglo povećanje vrednosti ovog parametra po primanju terapije imaju značajno lošiju prognozu u odnosu na pacijente kod kojih je zabeležen pad ovog laboratorijskog pokazatelja. Ne postoje zvanične preporuke o dužini trajanja antikoagulantne terapije po izlasku iz bolnice pacijenata lečenih od kovida 19, ali su lekari Instituta za kardiovaskularne bolesti “Dedinje”, dr Srđan Babić i dr Aleksandar Babić, pregledom i analizom najnovijih svetskih revijalnih radova i analizama Svetske zdravstvane organizacije došli do sledećih zaključaka:

- Savetuje se pregled vaskularnog hirurga i ultrazvučni pregled arterija i vena, najčešće nogu. Na ovaj način se može utvrditi da li postoji tromboza i da li je ona u površnim ili dubokim venama. U slučaju da se ultrazvučno verifikuje tromboza u sistemu dubokih vena, preporučuje se terapija antikoagulansima do 6 meseci, uz redovne ultrazvučne kontrole.

- Ukoliko se verifikuje tromboza u površnom venskom sistemu, po završetku infektivnog lečenja, preporučuje se niskomolekularni heparin i neka od hirurških intervencija u zavisnosti od opšteg stanja pacijenta i opštih kriterijuma operabiliteta, premda, današnja medicina omogućava minimalno invazivne operativne procedure.

- Vrednosti D-dimera nam mogu pomoći u dužini trajanja propisane antikoagulantne terapije. Protokol za pacijente koji imaju povišene vrednosti D-dimera bez kliničkih znakova tromboze jeste da se uradi ultrazvučni pregled i iako nema tromboze u magistralnim venama, preporučuje se niskomolekularni heparin u odgovarajućoj dozi, u zavisnosti od telesne mase.

- Pacijenti koji imaju venski problem, a imaju pozitivan nalaz virusologije, svakako treba da primaju odgovarajuću dozu niskomolekularnog heparina.

- U slučaju da pacijent odranije zna za trombofiliju, neophodan je nastavak oralne antikoagulantne terapije uz umerenu fizičku aktivnost.

Autor: Ass univ dr sci med Srđan Babić, vaskularni hirurg